Chị Hương làm điều dưỡng tại một bệnh viện tuyến tỉnh đã hơn tám năm, phụ trách khoa nội, công việc hằng ngày bao gồm cả việc chuẩn bị, phát thuốc theo đúng chỉ định của bác sĩ cho từng bệnh nhân. Khối lượng công việc trong khoa khá lớn, mỗi điều dưỡng phải quản lý nhiều giường bệnh cùng lúc, đôi khi phải xử lý nhanh trong những tình huống cấp bách khiến sai sót dễ xảy ra nếu không đủ cẩn trọng.

Kho thuốc của khoa lưu trữ nhiều loại thuốc khác nhau, một số loại có tên gọi và hình dáng bao bì khá giống nhau, chỉ khác biệt ở vài chi tiết nhỏ trên nhãn mác mà nếu không quan sát kỹ, rất dễ nhầm lẫn, đặc biệt trong những ca trực đêm khi ánh sáng phòng thuốc không đủ tốt, hoặc khi điều dưỡng phải làm việc gấp gáp giữa nhiều đầu việc cùng lúc.

Mỗi lần mở tủ thuốc, chị Hương vẫn có thói quen đọc thầm tên thuốc hai lần trước khi rút ra, một thói quen được truyền lại từ chính người điều dưỡng đi trước từng dặn chị ngay tuần đầu vào nghề. Chị Hương từng nghe kể về một vụ việc xảy ra trước khi chị vào làm ở khoa, một điều dưỡng cũ đã nhầm lẫn giữa hai loại thuốc có tên gần giống nhau, phát nhầm thuốc cho một bệnh nhân, gây ra phản ứng phụ nghiêm trọng, dù bệnh nhân sau đó được cấp cứu kịp thời không nguy hiểm tới tính mạng nhưng vụ việc để lại bài học đau lòng cho cả khoa, khiến ai cũng dặn nhau phải cẩn trọng hơn khi lấy thuốc.

Dù đã được cảnh báo, chị Hương nhận thấy quy trình lưu trữ thuốc trong khoa vẫn chưa có cải tiến gì đáng kể để giảm thiểu rủi ro nhầm lẫn, các hộp thuốc dễ gây nhầm lẫn vẫn được xếp cạnh nhau trên cùng một kệ, chỉ dựa vào sự cẩn thận cá nhân của từng điều dưỡng để tránh sai sót, mà con người thì không thể lúc nào cũng đủ tỉnh táo tuyệt đối, nhất là sau nhiều giờ làm việc liên tục không nghỉ.

Một đêm trực, chị Hương suýt lấy nhầm đúng hai loại thuốc từng gây ra sự cố trước đây, chỉ kịp phát hiện vào phút cuối nhờ thói quen đọc kỹ tên thuốc thêm một lần trước khi mang tới cho bệnh nhân. Khoảnh khắc đó khiến chị giật mình, nhận ra nếu chỉ cần lơ là một chút, sai sót tương tự hoàn toàn có thể lặp lại bất cứ lúc nào với chính mình hoặc bất cứ đồng nghiệp nào khác trong khoa.

Chị Hương suy nghĩ rất nhiều về cách khắc phục, cuối cùng nảy ra một ý tưởng đơn giản, đề xuất dán thêm một dải màu nổi bật, khác nhau rõ rệt lên vỏ hộp của từng loại thuốc dễ gây nhầm lẫn, giúp điều dưỡng có thể phân biệt nhanh chóng chỉ bằng cách nhìn thoáng qua màu sắc, thay vì phải đọc kỹ toàn bộ tên thuốc mỗi lần trong lúc gấp gáp. Chị trình bày ý tưởng này với trưởng khoa, chỉ cần một khoản chi phí rất nhỏ để mua thêm nhãn dán màu và thời gian phân loại lại kho thuốc một lần.

Trưởng khoa, sau khi nghe qua, không khỏi ngạc nhiên vì giải pháp đơn giản tới mức chưa từng ai trong khoa nghĩ ra suốt nhiều năm qua, dù vấn đề nhầm lẫn thuốc vẫn luôn tiềm ẩn rủi ro. Đề xuất được áp dụng ngay sau đó, toàn bộ kho thuốc trong khoa được phân loại lại, dán thêm nhãn màu rõ ràng cho từng nhóm thuốc dễ gây nhầm lẫn, giúp giảm đáng kể nguy cơ sai sót trong những ca trực gấp gáp sau này.

Lời bàn: Sáng kiến nhỏ của chị Hương sau đó được nhân rộng ra áp dụng cho các khoa khác trong bệnh viện, một giải pháp không tốn kém nhưng lại giải quyết được một vấn đề tồn tại âm ỉ suốt nhiều năm. Có những rủi ro lớn trong y khoa hoá ra không cần tới công nghệ hiện đại hay chi phí đầu tư khổng lồ để khắc phục, chỉ cần một người đủ quan tâm để nhận ra vấn đề và đủ kiên trì để đề xuất một giải pháp đơn giản nhưng thiết thực.