CHƯƠNG THỨ CHÍN ĐƠN-TỪ, THƯ-KHẾ

I. — Đơn xin khẩn điền.

Ngày......tháng......năm......

Bẩm lạy quan Tổng-đốc,

Tên tôi là Đặng-đình-Mai, ở làng Phượng-vũ, tổng Phượng-vũ, huyện Thượng-phúc, phủ Thường-tín, tỉnh Hà-đông, vốn nghề làm ruộng. Nay tôi thấy trong tổng tôi, về làng Đông-quan có thửa ruộng công-điền ước chừng năm mẫu, bên Đông giáp đường cái quan, bên Tây giáp ruộng của Nguyễn-văn-Sách; bên Nam giáp một cái gò; bên Bắc giáp một cái ao của làng ấy. Dân làng Đông-quan phải xiêu tán, ruộng không cày cấy, vì thế tôi xin quan lớn cho phép tôi khai khẩn làm thành ruộng, trong ba năm tôi xin đem vào sổ nạp thuế để cho ruộng đất khỏi phải bỏ hoang.

Phượng-vũ tổng, Chánh-tổng Cung-hữu-Tài nhận thực. Nay bẩm. Đặng-đình-Mai tự ký.